JOURNAL COPD. “Effect of fluticasone…”. 2009.

“Effect of Fluticasone Propionate/ Salmeterol (250/50) on COPD exacerbations and impact on patient outcome”. COPD Jour. 6. 320-329. 2009.

Anzueto, A; Fergunson, Gary; et al.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es un trastorno pulmonar infravalorado asociada con tasa de morbi-mortalidad alta en todo el mundo. Es una enfermedad de características inflamatorias en las vías respiratorias caracterizada por una limitación progresiva del flujo aéreo siendo los síntomas comúnmente reportados Disnea, Esputo y Tos, y acompañandose de exacerbaciones frecuentes, estas se acompañan de un deterioro acelerado tanto en en la función pulmonar como en la calidad de vida al transcurrir el tiempo, las hospitalizaciones como consecuencia de ello, favorecen la mortalidad. Los factores de riesgo más importantes para la exacerbación del EPOC son: la obstrucción grave del flujo aéreo, la edad avanzada y antecedentes de exacerbaciones previas. Se ha demostrado que el manejo de pacientes con este padecimiento con la combinación de 500 microgramos (mcg) de Propionato de Fluticasona (PF) y 50 microgramos de Salmeterol (SAL) en un mismo inhalador (500/50) 2 veces al día reduce significativamente la tasa anual de exacerbaciones en personas con EPOC en comparación con con SAL y placebo y asimismo con 500 mcg de PF, también se evaluo una dosis menor de PF y SAL (250/50) demostrándose que dicha posología también abate significativamente el índice anual de exacerbaciones de moderada a graves en pacientes con EPOC en comparación con SAL, esto ya se había determinado con pruebas previas. El ensayo que nos ocupa fue un estudio clínico de 52 semanas diseñado con el propósito de evaluar el efecto de 250/50 en pacientes con el padecimiento, sus exacerbaciones y eficacia clínica. Los participantes tenían entre 40 años y más con diagnóstico de EPOC (Bronquítis Crónica y/o Enfisema), antecedentes de tabaquismo de más de 10 años consumiendo una cajetilla diaria, una VEF1/CFT de menos 0.70, una VEF1 de menos de 50% de la normal prevista y un historial de al menos una exacerbación de EPOC que requirió hospitalizacion con manejo de antibióticos, corticoesteroides. Se excluyó a aquellos pacientes asmáticos y con trastornos diferentes a EPOC. Se trató de un estudio con distribución al azar, doble ciego, de grupos paralelos llevado a cabo en 98 sedes de investigación en Estados Unidos y Canadá, se obtuvo consentimiento informado de todos los estudiados. Los participantes completaron un periodo introductorio de 4 semanas durante el cual recibieron 25/50 de los medicamentos previamente citados a etiqueta abierta. Después del periodo introductorio, los sujetos se ubicaron al azar a 250/50 de PF/SAL o SAL, 2 veces al día durante 52 semanas, también se utilizó albuterol, como un medicamento de rescate, para el grupo de sujetos correspondientes al estudio enmascarado, definiendose la sensibilidad al mismo como un incremento en la VEF1 de más de 200 ml y 12 % a partir de la basal después de la inhalación de 4 disparos de albuterol el cual se administró de acuerdo a las necesidades durante el estudio. No se permitieron otros medicamentos salvo antibióticos y esteroides orales en casos de exacerbación aguda del padecimiento. El criterio primario de valoración de eficacia fue el índice anual de excacerbaciones moderadas/graves, los criterios de valoración secundarios fueron el tiempo hasta la primera exacerbación moderada/grave, la tasa anula de exacerbaciones que requirieron esteroides orales y la VEF1 anterior a la dosis. Los criterios de valoración relacionados incluyeron el índice anual de todas las exacerbaciones, cualquiera que estas fueran, el tiempo de inicio de cada exacerbación y los registros diarios de puntajes de disnea, despertares nocturnos debidos a la enfermedad y el uso de albuterol suplementario, también encontramos la tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves, el índice anual de exacerbaciones moderadas/graves tratadas con antibióticos, la tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves que requirieron hospitalización y el índice anual de exacerbaciones. En todos los casos se obtuvo el estudio espirométrico. Las mediciones matutinas de flujo espiratorio máximo, despertares nocturnos, uso de albuterol y síntomas mayores y menores fueron registrados en tarjetas-diario de papel. Los síntomas mayores fueron Disnea, Esputo purulento así como su volúmen. Los menores fueron Tos/Sibilancias, Fiebre, Odinofagia y Rinorrea. La Disnea y la cantidad del Esputo se evaluaron de acuerdo a escalas. Las exacerbaciones de la enfermedad se definieron como el empeoramiento de 2 o más síntomas mayores o un síntoma mayor y uno menor durante 2 o más días consecutivos. Las exacerbaciones moderadas o graves son los síntomas antes descritos que ameritaron antibióticos, esteroides y hosptalización. Las exacerbaciones leves se definieron como el empeoramiento de los síntomas respiratorios que no requirieron ni antibióticos ni esteroides. Las exacerbaciones del padecimiento se identificaron con base a la revisión de las tarjetas-diario y/o con base en el juicio del investigador. De los 1,288 sujetos del escrutinio, 797 se distribuyeron al azar y 516 865%) completaron el estudio. Un total de 269 (68%) de 394 personas en el grupo de 250/50 completó estudios en comparación con 247 de 403 (61%) integrantes del grupo con SAL. Los sujetos del estudio fueron predominantemente blancos. La media del índice anual de exacerbaciones moderadas/graves con el tratamiento de 250/50 fue de 1.10 por persona en comparación del 1.59 por sujeto con SAL. La función pulmonar mejoro notablemente con el uso combinado de PF/SAL (250/50) con mejoría notable matutina de la determinación de VEF1, el uso suplementario de albuterol, los despertares nocturnos fueron menores en los pacientes utilizando PF/SAL que en los que únicamente fueron manejados con SAL, los procesos neumónicos se presentaron más en los pacientes utilizando PF/SAL que SAL, por otra parte hubo 4 falleciemintos en el grupo SAL y 4 en el grupo PF/SAL. En total, el estudio demostró que el tratamiento con 250/50 de PF/SAL durante 52 semanas redujo significativamente el índice anual de exacerbaciones moderadas/graves de EPOC, un total de 30.4% en comparación con SAL.

COMENTARIO.

Es obvio que la combinación, en este caso, de un broncodilatador con un esteroide mejora notablemente la respuesta terapéutica en paciente portadores de esta extendida enfermedad. El único “pero” que encuentro es que fue patrocinado por GlaxoSmithKline, el lider farmacéutico en investigación farmaco-respiratoria, quizás pueda haber algo de tendenciosidad. Mis preguntas son las siguientes: ¿porque considerar al EPOC, una enfermedad infravalorada si existen miles de nuevos casos diarios en todo el mundo?, sabemos los especialistas en Neumología que dentro de los factores predisponentes a las exacerbaciones se encuentran los procesos infecciosos ¿porque no se tomaron en cuenta estas?, ¿cual o cuales son los parámetros para considerar la cantidad habitual del Esputo producido por enfermos de este padecimiento?, ¿porque fueron blancos la mayoría de los enfermos estudiados?, ¿se continúan con las tendencias racistas en los estudios experimentales médicos? y finalmente, ¿porqué se presentaron más procesos neumónicos en pacientes que estuvieron siendo manejados con PF/SAL?, en lo personal considero que fue debido a su mayor afectación pulmonar y mayor edad. Este extenso estudio fue realizado en varias instituciones de salud norteamericanas.